Ахалазия

Определение и этиопатогенез.
Чаще всего (>70%), первичное заболевание с нарушением моторики пищевода невыясненной этиологии, характеризующееся повышением давления в покое и нарушением расслабления нижнего сфинктера пищевода (НСП) и отсутствием первичной перистальтической волны в теле пищевода. Нарушение расслабления НСП вероятно вызвано повреждением и уменьшением количества постганглионарных нейронов сплетения Ауэрбаха, отвечающих за расслабление НСП. Одновременно с прогрессированием заболевания развивается сужение пищевода, с расширением просвета выше сужения и с четко выраженным истончением стенки.
 
Клиническая картина и типовое течение.
Наиболее характерны трудности при глотании, сначала твердой пищи, позднее также и жидкой. Дисфагия может сопровождаться: регургитацией пищевого содержимого в полости рта, болью в грудной клетке, изжогой, хроническим кашлем, и приводит к похудению и гипотрофии; регургитация пищевых масс может вызвать аспирационную пневмонию и абсцесс легкого. Другие осложнения: эзофагит, дивертикул дистального отдела пищевода, кровотечения (редко).
 

Диагностика.

 
Вспомогательные исследования.
1. РГ пищевода с контрастированием: НСП создает картину, т. н. «птичьего клюва» с гладкими контурами стенок, которые остро сужаются книзу.
 
2. Эндоскопия необходима с целью исключения других причин сужения, прежде всего, рака пищевода. Она также выявляет, не сосуществует ли с заболеванием грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что важно знать перед выполнением хирургического лечения.
 
При тяжелой ахалазии: пищевод атонический, расширенный и извилистый, изменения слизистой оболочки вследствие длительного раздражения пищевыми массами, задерживаются в пищеводе (эритема, хрупкость, язвы, кандидоз), НСП закрыт и не открывается при накачке воздуха, но при небольшом напоре пропускает эндоскоп в желудок. Сильное сопротивление и уплотнения участка сфинктера свидетельствуют о других причинах (послевоспалительный стеноз, рак).
 
3. Манометрия пищевода позволяет выявить отсутствие перистальтики в теле пищевода (у >90% больных) и изменение тонуса НСП - повышение давления в покое (>45 мм рт. ст.) И нарушение расслабления.
 
Диагностические критерии.
Диагноз базируется на основе РГ верхнего отдела ЖКТ с рентгенконтрастным веществом и эндоскопического обследования, а с целью подтверждения выполняется манометрия пищевода.
 
Дифференциальный диагноз.
Другие причины дисфагии. Основное значение имеют анамнез и эндоскопическое обследование.
 

Лечение

Общие принципы:
1) ограничение еды, которая трудно проглатывается; иногда показана измельченная или кашицеобразная пища;
2) избегать спешки и состояний эмоционального напряжения, которые способствуют развитию спазма кардии;
3) повышение изголовья кровати с целью предотвращения аспирации.
 
Фармакологическое лечение.
Как дополнение к инвазивному лечению применяют ЛС, уменьшающие тонус НСП, обычно изосорбида динитрат 5-20 мг сублингвально за 10-30 мин перед едой (эффект 1,5 ч).
 
Эндоскопическое лечение.
1. Процедуры механического расширения пищевода выполняются с премедикацией, под радиологическим контролем. Эффективность повторяющихся процедур в среднем - 80%. Осложнения: перфорация пищевода (в случае подозрения сделайте РГ с использованием водорастворимого контрастного средства), кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, рефлюкс-эзофагит, аспирационная пневмония.
 
2. Инъекция ботулотоксина при эндоскопии: тормозит высвобождение ацетилхолина, вследствие чего уменьшает спазм НСП. Этот метод рекомендуется в том случае, если другие методы противопоказаны или неэффективны. Эффективность повторяющихся инъекций в среднем - 50%.
 
Хирургическое лечение.
Кардиомиотомия, то есть продольный разрез мышц пищевода и кардии. Эффективность подобная, как при эндоскопическом расширении. Показания: стеноз кардии, который делает невозможным введение проводника в желудок, возраст <30 г., перспектива многократных процедур расширения пищевода. Осложнения - гастроэзофагеальный рефлюкс. В отдельных ситуациях (например, очень большое расширение пищевода) может быть показанным удаление пищевода.
 
Прогноз.
Большинство больных нуждаются в частых эндоскопических процедурах или хирургическом лечении, а эффект, нередко, неполный. Через 15-25 лет риск развития плоскоклеточного рака пищевода повышается даже в 100 раз (составляет 1-3%), поэтому показаны периодические эндоскопические осмотры.

Отправить комментарий

  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Доступные HTML теги: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

Подробнее о форматировании

CAPTCHA
Проверка
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.